Герниопластика паховой грыжи методом Кан - это метод операции по удалению паховой грыжи без использования сеточного импланта. На коже делается небольшой разрез около 3-3,5 см. чуть выше и горизонтально паховой области. Ранее при натяжной герниопластике часто делали вертикальный разрез, но это приводило к косметическим проблемам.

Герниопластика методом Кан и классическая натяжная герниопластика сильно отличаются между собой. Основное отличие в том что ранее при классической натяжной герниопластике одинаково оперировали как и косую паховую грыжу так и прямую паховую грыжу, а по методу Кан проведение операции отличается в зависимости от формы паховой грыжи. Для каждой формы грыжи существует индивидуальных метод герниопластики.

Обычно паховая грыжа делится на 2 формы: косая и прямая. Косая паховая грыжа и прямая паховая грыжа разделяются в зависимости от расположения относительно нижней надчревной артерии, которая проходит по середине через паховую область. Исходя от артерии паховую область разделяют на верхневнешнюю и нижневнутреннюю область. Паховую грыжу выходящую через глубокое паховое кольцо, находящееся в верхневнешней паховой области, называют косой паховой грыжей. Прямой паховой грыжей называют грыжу образовавшуюся разорвав ослабленную поперечную фасцию пахового треугольника(треугольник Гессельбаха), находящегося в нижневнутренней паховой области.

Хоть и место образования косой и прямой паховых грыж совершенно разное, ранее при натяжной герниопластике обе грыжи оперировали одним и тем же методом. То есть метод герниопластики для прямых грыж, образующихся в паховом треугольнике использовали также при герниопластике косых грыж. Конечно пытались при оперировании косой грыжи натянуть ткани до верха пахового треугольника и наложив швы, тем самым сжать глубокое паховое кольцо, находившее в верхневнешней паховой области. Но к сожалению таким способом полностью избавиться от повторного выпячивания грыжи через глубокое паховое кольцо было невозможно.

В прошлом причину высокого процента рецидива после натяжной герниопластики считали сильное натягивание мышечных тканей. Конечно полностью исключить причину рецидива от натягивания тканей нельзя, но все же мы считаем что основной причиной рецидива является не натягивание тканей, а то что метод проведения операции не отличается в зависимости от формы(косая или прямая) грыжи. Поэтому герниопластика методом доктора Кан следует основному правилу - проводить операцию индивидуально в зависимости от формы(косая или прямая) грыжи.

Грыжевой мешок образовывается при растяжении брюшины и выпадения в щель между разошедшими волокнами мышц брюшной стенки. Через щель в мышечных тканях брюшной стенки брюшина, образуя карман, раздувается как шарик и данное образование называют грыжевым мешком. Обычно при герниопластике косой грыжи, грыжевой мешок отделяют от близлежащих тканей, завязывают в месте соединения с брюшиной, а растянутые ткани образовывающие грыжевой мешок отрезают и удаляют. После оставшийся завязанный кончик впихивают(вводят, проталкивают) далеко внутрь через щель в мышечных тканях.

Мы на основе огромного опыта обнаружили, что для предотвращения рецидива очень важен этап введения оставшего кончика грыжевого мешка глубоко внутрь. Однако к сожалению ранее при натяжной герниопластике к данному этапу операции не прилагали должного внимания. Данный этап окончательного удаления грыжевого мешка также очень важен и при проведении герниопластики на прямую грыжу, поэтому при проведении герниопластики методом доктора Кан данную процедуру проводят без исключения. Однако при проведении герниопластики прямой грыжи классическим лапороскопическим или открытым доступом данный этап окончательного удаления грыжевого мешка часто полностью упускается, не придавая ему должного внимания. Мы же считаем данное причиной сильно повышающей риск рецидива паховой грыжи. Поэтому окончательный этап удаления грыжевого мешка (проталкивание кончика глубоко внутрь) является одним из главных отличий герниопластики методом Кан.

При проведении герниопластики на косую грыжу по методу доктора Кан Юнсик, после окончательного удаления грыжевого мешка, находят глубокое паховое кольцо, которое образует грыжу, и нагладывают швы на саму щель. Если сравнить с натяжной герниопластикой косой грыжи при которой вместе сшивали паховый треугольник, объем проведения данной операции стал намного меньше. Если смотреть со стороны того что перекрывается глубокое паховое кольцо, то наша методика схожа с герниопластикой по методу Марси, но отличается от места и метода накладывания швов, что оптимизирует операцию предотвращая рецидив и осложнения. Также в отличии от метода Марси мы максимально сохраняем мышцу поднимающую яичко. Самый важный пункт в том что через глубокое паховое кольцо проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, артерии, лимфатических сосудов, нервных окончаний и т.п. и во время операции мы плотно перекрываем глубокое паховое кольцо не повреждая содержимое.

При герниопластике прямой грыжи по методу доктора Кан Юнсик удаляется грыжевой мешок и закрывается щель в ослабленной и разорванной поперечной фасции, накладывая на нее швы. Так как поперечная фасция это сравнительно тонкая фасция, то после наложения швов снаружи, для укрепления, притягивают и сшивают связку Генле с паховой связкой.

Разница межу классической натяжной герниопластикой и герниопластикой доктора Кан Юнсик:
- Первое, герниопластика проводится только в области пахового треугольника, а при классической герниопластике оперируется вся паховая область. Т.е. при герниопластике по методу Кан объем операции намного меньше.
- Второе, при герниопластике по методу Кан на первом месте стоит восстановление поперечной фасции, а при других классический методах герниопластики поперечную фасцию или совсем не восстанавливают или при восстановлении не придают должного внимания.

В результате еще одно отличие герниопластики по методу Кан - это уменьшение объема операции и накладывание швов на сами грыжевые ворота.

Даже исходя из вышеуказанного можно понять что на данный момент герниоплавстика по методу Кан самая минимально инвазивная операция по удалению паховых грыж.

Разрез на коже

Разрез на коже в среднем около 3,5см, что намного меньше чем 10см, которые делают при классической герниопластике. Данное возможно по причине того что герниопластика проводится индивидуальным методом в зависимости от формы(косая или прямая) грыжи и по причине того что нет необходимости вводить сеточный имплант. При лапороскопической герниопластике также делают небольшие разрезы на коже, но в связи с тем что нужно делать 3 разреза, общий размер шрама превышает 3 см. Поэтому герниопластику методом Кан смело можно назвать минимально инвазивной и по размеру разреза на коже.

Герниопластика по методу Кан без исключения проводится под местной анестезией, потому как объем операции и время проведения операции минимальное. Лапароскопическая герниопластика проводится под общей анестезией. А натяжная герниопластика или открытая герниопластика с использованием сеточного импланта проводится как под общей анестезией, так и под спинальной или местной, данное зависит от состояния пациента и решения врача.

Местная анестезия является самым безопасным методом. Но для применения местной анестезии есть определенные параметры. При использовании большого количества анестетиков и повышенная концентрация лекарственных препаратов в крови может вызвать серьезные побочные эффекты, такие как ингибирование сердечной деятельности. Именно по этим причинам при проведении крупных операций, таких как натяжная герниопластика или открытая герниопластика с использованием сеточного импланта, анестезия обычно общая или спинальная.

При местной анестезии в большинстве случаев используется Лидокаин. Для взрослых назначается не более 4,5 мг на 1кг массы тела или же общая доза не должна превышать 300 мг. То есть при массе тела 50кг у взрослого человека наибольшая доза 1% лидокаина 22,5 мл, а при массе 60 кг доза 1% лидокаина не более 27 мл. При массе свыше 67 кг наибольшая доза состовляет 30мл. При использовании данных параметров местной анестезии при объеме операции превышающей 5x5cm, получить достаточный обезболивающий эффект затруднительно.

Поэтому при проведении герниопластики по методу Кан, при которой объем операции не превышает 4Х4 см, использование лидокаина вполне достаточно для безболезненного удаления паховой грыжи.

Несмотря на то, что местная анестезия безопасна и проста, остается страх от проникновения иглы. В таких случаях в больнице Гипым проводят внутривенную седацию, чтобы когда пациент уснет, безболезненно провести операцию.

• - Натяжная герниопластика: одинаково используется для прямой и косой грыжи.
• - Герниопластика с использование сеточного импланта: практитески схожий метод проведения для косой и прямой грыжи.

• Госпитализация : дневной стационар или стационар на сутки
• Ходьба : сразу после операции
• Питание : обычное питание практически сразу после операции
• Обезбаливающие : 3-4 дня
• Душ : на следующий день после операции
• Обработка раны : нет необходимости снимать швы, менять пластырь
• Перелет : возможно со следующего дня после операции
• Работа : в любое время со следующего дня после операции
• Бег и плавание : через 1 неделю
• Через 2 недели : нет необходимости в ограничении физических нагрузок, но старайтесь не перетруждаться

На швы накладывается специальный хирургический клей и после выписки нет необходимости обрабатывать рану или снимать швы.

Сеточный имплант изготовлен различными формами из химических волокон. В герниопластике его начали использовать с 1980 года. И на данный момент это самый широко используемый хирургический метод лечения грыж. Сеточный имплант вводится на место удаленной грыжи внутрь или снаружи через открытый доступ или лапороскопическим методом

Раньше широко использовалась герниопластика по Бассини (пластика задней стенки ). Операция проводилась с помощью натягивания и сшивания тканей, находящихся за пределами грыжевых ворот(дальше поврежденных тканей образующих грыжу). Тем самым закрывая грыжевые ворота. Однако у данного хирургического метода был очень высокий процент рецидива: 10-30%. Причиной являлось сильное натягивания тканей.

Далеко расположенные, натянутые и сшитые между собой мышцы имели свойство возвращаться на свое место. И при сильном натягивании в месте операции опять происходил повторный разрыв и расхождение тканей, что приводило к рецидиву грыжи. Позже для предотвращения рецидива, вместо натягивания мышц, на место грыжи стали использовать искусственную плотную сетку, тем самым снизив процент рецидива.

После использования сеточного импланта процент рецидива с 10-30% снизился до 2-5%. Однако данный результат тоже не совершенен. 2-5% рецидива все же нельзя считать низким процентом. А в настоящее время, если судить по научным докладам вышедшим за прошедший период, рецидив после герниопластики с использованием сеточтного импланта на самом деле составляет 10%.

(Niebuhr H и Köckerling F. Факторы риска рецидивов паховых грыж после герниопластики – обзор литературы. Innov Surg Scl 2017;2(2):53-59.)

Но все же мы не согласны с тем что высокий риск рецидива в основном зависит от натягивания мышечных тканей.

Однако реальная проблема от использования сеточного импланта оказалась не в проценте рецидива после операции. После использования сетки процент рецидива снизился, но появились новые, не проявлявшиеся до этого осложнения.

Самое часто проявляемое осложнение после герниопластики грыжи с использованием сеточного импланта - это сильный хронический болевой синдром. Около 10% пациентов после данной операции жалуются на хронический болевой синдром. Среди них немалый процент пациентов имеющих сильный болевой синдром, непозволяющий им полноценно функционировать. Также в связи с тем что сеточный ипалант это инородный материал, он повышает риск инфекции. В некоторых случаях место введения хирургической сетки начинает нагнивать. В редких случаях данное приводит к перфорации (сквозное отверстие) кишечника или мочевого пузыря. Помимо вышеуказанных осложнений, могут быть повреждения нервных окончаний, ощущение инородного тела, аллергия, давящая боль и др. В результате в США и некоторых странах данное привело к коллективным судебным искам по серьезным осложнениям после герниопластики грыжи с использованием сеточного импланта.

http://www.drugwatch.com/hernia-mesh/

В случае серьезных осложнений необходимо хирургическое вмешательство по удалению сеточного импланта. При проведении данной операции возможны повреждение близлежажих нервных окончаний, сосудов, мышечных тканей и т.п. Также, если сеточный имплант устанавливали лапороскопически, есть вероятность что удаление сетки может быть невозможным.

Сеточный имплант снизив рецидив принесла с собой более серьезные осложнения. При рецидиве можно получить повторную операцию, однако при возникновении осложнений после операции часто бывает что возникают серьезные последствия, не всегда которые возможно вылечить. В результате выходит что герниопластика грыжи с использованием сеточного импланта имеет больше минусов чем плюсов.

Как же лучше всего избежать осложнений от сеточного импланта? Самый точный способ - это не использовать имплант. Конечно это самый простой в решении способ. Тогда неужели нужно вернуться к старой натяжной методике герниопластики? Но в таком случае слишком высокий процент рецидива. Отсюда мы приходим к выводу, что нужен новый иновационный хирургический метод герниопластики без использования сеточного импланта и с низким процентом возникновения рецидива.

Разрешить проблему смогли накладывая швы на грыжевые ворота(отверстие в брюшной стенке, через которое выходит грыжевое содержимое). Как написано выше использование сеточного импланта все равно имеет высокий процент рецидива, хоть и не вызывает натягивание тканей. В чем же причина? Основная причина в том что сеточный имплант устанавливали внутри или снаружи на место образования грыжи, оставляя грыжевые ворота не тронутыми. Так как грыжевые ворота открыты, всегда существует риск образования повторного грыжевого мешка. Даже используя плотную хирургическую сетку, нельзя полностью избавится от рецидива.

Рецидив после герниопластики появляется не только по причине сильного натягивания тканей, но и в основном по причине того что грыжевые ворота остаются незатронуты. Грыжа это заболевание при котором внутренние органы выходят за пределы брюшной стенки через отверстие в мышечных тканях(грыжевые ворота). Если закрыть отверстие то и можно окончательно избавится от грыжи. Это логическое решение проблемы. Однако ранее при натяжной герниопластике(с помощью натягивания и сшивания мышечных тканей) все игнорировали основное логическое разрешение проблемы. В прочем как и при герниопластике с использованием сеточного импланта.

Теперь давайте вернемся к логическому разрешению нашей проблемы. Для решения проблемы необходимо найти грыжевые ворота, что на самом деле сложновато, и наложить швы на них. Тем самым можно одним ударом поймать двух зайцев: рецидив и осложнения от сеточного импланта. К нашей общей радости данный метод герниопластики был разработан в 2012 году в больнице Гипым. Это метод доктора Кан лечение грыжи путем накладывания швов на сами грыжевые ворота.

Грыжевые ворота это щель в плотно соединенных между собой мышечных тканях. Поэтому при сшивании краев мы можем избежать сильного натягивание тканей, так как мы восстанавливаем естественное состояние организма. Накладывая швы на грыжевые ворота и сшивая края мы можем избавится от грыжи без использования сеточного импланта и не вызывая сильного натягивание тканей.

С помощью герниопластики методом Кан, накладывая швы на сами грыжевые ворота, мы смогли максимально снизить рецидив и избавиться от осложнений от сеточного импланта. Получилось что мы избавились от двух проблем(рецидив и осложнения) одним решением. За прошедший период мы провели более 6 000 операций на пластику грыжи методом Кан и рецидив на данный момент составляет менее 0,5%.

О вознинковении осложнений от введения сеточного импланта широко известно во всем мире. Однако врачи до сих пор считают герниопластику Лихтенштейна(с использованием сеточного импланта) международным стандартом. Многие пациенты столкнувшись с данной проблемой пытаются найти способ избежать высокого рецидива и осложнений от хирургической сетки. Такие пациенты и обращаются в нашу больницу Гипым, которая находится в далекой Корее. Они все сходятся во мнении что герниопластика с наложением швов методом Кан может разрешить дилемму операций на паховую грыжу.